“2.15”长丰镇横岭下村范高才宅光伏项目工人张小四坠落事故调查报告

2023年2月15日上午8时许，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司工人张小四在范高才屋顶分布式光伏发电项目施工过程中从一楼楼顶坠落受伤，2023年2月17日市应急局接到事故举报，经派员核实举报情况基本属实。根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），市政府成立以市应急局、市综合行政执法局、市发改委、市总工会、市司法局、长丰镇政府等人员组成的事故调查小组开展事故调查工作，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行调查。通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了安全防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

  建设项目名称：范高才屋顶分布式光伏发电项目；建设单位：濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司。

二、在建工程、施工队概况及事故现场情况

（一）事故相关单位基本情况

濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：9140928MA9MW1D465,法人代表为：高国建，公司成立日期：2022年11月4日。

（二）事故相关人员概况

1、张小四（伤者），男，身份证号码：，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司员工；

2、高国建，男，身份证号码 ，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司员工负责人；

3、张景芹，男，身份证号码： ，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司员工；

三、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过及应急处置情况

2023年2月15日上午8时许，濮阳县鑫多多劳务有限公司工人张小四在安装光伏发电板铁架过程中从一楼楼顶坠落受伤，现场作业人员张景芹拨打120，约30分钟后救护车到达，医护人员将其送到万宁市人医院进行救治。

2023年2月17日万宁市应急管理局接到事故举报，万宁市应急管理局组织执法人员前往范高才屋顶分布式光伏发电项目工地对该事件进行核实及报告，该事件，现场负责人未按照国家有关规定立即如实报告相关政府部门及其行业主管部门（万宁市应急管理局、市发改委及长丰镇政府），违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定。

（二）善后处理情况

经与双方沟通协商，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司伤者支付人民币15万元，剩余的赔偿款待张小四进行伤残鉴定后再协商赔付。目前，伤者得到妥善安抚，情绪稳定，社会秩序良好。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故造成张小四全身颈椎、腰椎、肋骨多处骨折，经济损失由于伤者未到时间进行伤残鉴定不能确定经济损失。

五、事故相关单位履职情况

1、经调查与查阅相关文件资料，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司未配备专职的安全生产管理人员；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，未编制生产安全事故应急救援预案，未制订安全生产教育培训制度，未对张小四等人进行岗前的安全生产知识和的相关培训。

2、经调查与查阅相关管理文件资料，高国建做为濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司的负责人，在组织员工工作时未按《安全生产法》的要求落实主体责任，未制定相关的安全生产管理制度和操作规程，未对从业人员进行安全生产相关培训，未履行现场安全管理职责。在发生事故后也未如实向万宁市应急管理局、市发改委、长丰镇政府等相关政府部门报告事故情况。

六、事故原因

（一）事故直接原因

经现场勘验，张小四站立的位置距地高度为4.94米，其在事故发生时未佩戴安全帽、安全绳，在上岗前未接受过相关的安全生产知识培训，无高处作业资质，调查分析，此次事故发生的直接原因是，在安装光伏发电站铁架的过程中贴装张小四没有按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.2，3.0.5，5.2.5和5.2.8条的规范和要求进行作业，在施工过程中没有按照规定佩戴安全绳，安全帽和做好防护措施造成事故。是本次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司在雇佣张小四等人工作前未对从业人员开展安全生产知识培训，未查验张小四是否有相关的执业资格就安排其进行高处作业。濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司的经营者高国建未按照《安全生产法》的要求落实安全管理主体责任，制定相关的安全生产管理制度和岗位职责。

2、安装人员安全意识不强，在安装过程中不戴安全帽、各种安全保障措施不到位，缺乏最基本的安全防范意识。

七、事故性质

综上所述，事故调查组认定“2.15”长丰镇横岭下村范高才宅光伏项目工人张小四坠落事故安全管理不到位、违反操作规程、冒险作业，造成的一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定和处理意见

（一）事故责任单位及处理建议

濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司作为范高才屋顶分布式光伏发电项目建设方，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事故的发生应负有领导和管理不到位的责任，同时对该起事故存在迟报、瞒报的行为，建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定对濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司进行罚款。

（二）事故责任人及处理建议

高国建作为濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司法定代表人和安全生产第一责任人，对事故隐瞒不报，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事故发生负有领导责任。建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和第一百一十条第二款的规定对高国建处以罚款。

九、整改措施及建议

（一）各单位要深刻吸取此次事故教训。对所有在建的发伏发电项目举一反三从落实安全管理、特种作业人员持证情况、工人三级安全教育情况、作业安全措施落实情况等，立即组织开展全面开展专项检查。开展安全警示教育，组织安全学习、安全交底，排查安全隐患，对职工队伍及人员审核、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、特种作业执行等情况进行重点检查。

（二）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防止类似事故发生。建议由万宁市发改委约谈濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司的主要负责人。

调查组成员签名：        

“2.15”长丰镇横岭下村范高才宅光伏项目

工人张小四坠落事故调查组       2023年4月24日