“9.17”万宁市海建装配式建筑工程有限公司

工人作业时受伤事故调查报告

2021年9月17日15时许，陈少波在万宁市海建装配式建筑工程有限公司工作时被2号线PC构件生产设备流水线压断右腿，现已截肢。按照《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定要求，市政府从市科工信局、市应急局、市综合行政执法局、市司法局、市总工会、市住建局、礼纪镇政府抽调人员组成事故调查组。调查组邀请海口顺天翔安全生产技术服务有限公司从海南省安全生产专家库中抽取二名专家（见附件12：专家资质证书）组成专家组前往现场协助开展事故调查。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故项目及单位概况

（一）项目概况

万宁市海建装配式建筑工程有限公司建设项目，主要建设内容包括生产车间面积34132平方米，搅拌站2414平方米， 生产车间办公室6880平方米，堆场面积26540平方米，其他附属用房（变电房、发电机房、空压站、仓库、锅炉房、试验室等）总面积1496平方米。

（二）事故相关单位概况

1.总承包单位：万宁市海建装配式建筑工程有限公司。

2.分包单位：海南先创钢构建筑工程有限公司。

二、事故发生单位及事故相关人员概况

（一）事故发生单位概况

1.总承包单位：万宁市海建装配式建筑工程有限公司，社会统一信用代码为：91469006MA5T3GD80F，原法定代表人为练江山，公司成立日期：2018年3月14日，公司注册资本壹亿壹仟柒佰叁拾肆万陆仟玖佰圆整，营业执照为海南省市场监督管理局登记。经营范围：钢筋混凝土预制构件制造及安装，钢结构设计与施工，建筑工程，室内外装饰工程，地基工程，桩基工程，市政工程，园林绿化工程，设备安装工程，建筑设计，家具、装潢材料，建筑材料的生产及销售，自有房屋租赁。

 2.分包单位：海南先创钢构建筑工程有限公司，社会统一信用代码为： 91460000MA5TLQ331U，法定代表人吴铁柱（法人代表），公司成立日期：2020年07月28日，公司注册资本壹仟万圆整，营业执照为海南省市场监督管理局登记。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包，建筑材料销售，轻质建筑材料制造，建筑用金属配件制造，楼梯制造，砼结构构件制造，水泥制品制造，建筑用钢筋产品销售等。

（二）事故相关人员概况

1. 陈少波(伤者)，男，身份证号码：460006********4815， 2号线PC构件生产设备流水线工人。

2. 练江山,男，万宁市海建装配式建筑工程有限公司原法定代表人。

3.蔡亮，男,身份证号码：460006********4430，万宁市海建装配式建筑工程有限公司安全主管。

4.吴铁柱，男，身份证号码：130902********3216，海南先创钢构建筑工程有限公司法定代表人。

    5.代世伟，男，身份证号码：342423********3611，海南先创钢构建筑工程有限公司生产线班长。

三、事故发生经过及善后处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月17日15时许，陈少波在万宁市海建装配式建筑工程有限公司生产车间工作时被2号线PC构件流水线生产设备（模台）挤压右腿。事故发生后，万宁市海建装配式建筑工程有限公司和海南先创钢构建筑工程有限公司的相关领导和人员闻讯赶到现场进行应急处置，并向万宁市120急救中心报告，万宁市120急救中心的救护人员和车辆到达现场后，对伤者给予伤口包扎及夹板外固定并送往万宁市人民医院就诊，该院给予输液等治疗。当天16时许，为求进一步治疗，伤者被万宁市120急救中心的救护车送往海口解放军928医院就诊，该院未予特殊处理。为求进一步手术治疗，逐将陈少波转送海南省人民医院就诊，该院于2021年9月18日凌晨急诊送伤者入手术室在全麻下行“伤口清创+右大腿截肢术”手术治疗，术程顺利。

      事故发生后，万宁市海建装配式建筑工程有限公司和海南先创钢构建筑工程有限公司均违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条的规定，没有按照国家有关规定立即将事故情况如实报告万宁市应急管理局、市科工信局、市住建局，2021年12月14日万宁市行政综合执法局将在办理其他案件时发现了事故线索反馈给万宁市应急管理局，万宁市应急管理局立即组织执法人员前往万宁市礼纪镇三星村委会与陈少波当面核实后，初步核查事故基本情况。万宁市应急管理局于2021年12月20日书面报告给万宁市人民政府。

（二）善后处置工作开展情况

事故发生后，海南先创钢构建筑工程有限公司与家属沟通，安抚家属情绪，并支付了5.2万元医疗费，但有关赔偿事宜仍未达成赔偿协议。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

1.伤亡人数：事故造成陈少波一人受伤。

2.残疾等级：受伤者陈少波委托，海南医学院法医鉴定中心对其进行了司法鉴定，被鉴定人陈少波右大腿不完全性离断伤致右膝关节以上缺失评定为六级残疾。

（二）直接经济损失：由于有关补偿事宜仍未达成补偿协议，经济损失未确定。

五、事故单位履职情况

（一）万宁市海建装配式建筑工程有限公司(总承包单位)

经调查与询问，万宁市海建装配式建筑工程有限公司设置安全生产管理机构并配备了专职的安全生产管理人员，建立了安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，建立了安全生产教育培训制度，特种作业人员持证上岗，针对工程项目公司组织相关施工人员进行了施工安全技术交底，并就该项工程的施工程序及操作要点进行了培训，与分包单位签订了劳务协议。

该企业存在的主要问题是：1、未对所有进入现场的作业人员进行三级安全教育培训合格，并经过安全技术交底后方可进入作业现场;2、发生事故后，没有按照国家有关规定立即将事故情况如实报告万宁市应急管理局、市科工信局和市住建局，对生产安全事故隐瞒不报;3、未严格按《万宁市海建装配式建筑工程有限公司承包商安全管理制度（试行）》承包商资质要求、安全资格审核内容和承包商入厂作业流程对承包商海南先创钢构建筑工程有限公司进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定；4、把生产线分包给不具备安全生产条件的劳务公司。

（二）海南先创钢构建筑工程有限公司(分包单位)

经调查与询问，海南先创钢构建筑工程有限公司未设置安全生产管理机构也未配备专职的安全生产管理人员，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和设备操作规程，没有安全生产教育培训制度，未对上岗工人进行三级安全教育培训，未与总承包单位签订安全协议。

该企业存在的主要问题是：1、未制定劳务人员安全管理制度，存在以包代管现象;2、未组织相关人员进行安全技术交底和三级安全教育培训，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定; 3、发生事故后，没有按照国家有关规定立即将事故情况如实报告万宁市应急管理局、市科工信局和市住建局，对生产安全事故隐瞒不报; 4、未见企业主要负责人和安全专职管理人员的参加培训记录和培训合格证；5、在无安全生产许可证的情况下擅自承包劳务作业。

六、事故原因及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

本次事故发生的直接原因是陈少波在上岗作业前生产经营单位未对其进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，且安全意识淡薄从而造成此次受伤。

2.间接原因

（1）海南先创钢构建筑工程有限公司(分包单位)

企业安全主体责任落实不到位，未认真履行现场作业安全管理职责，未在作业现场配备安全员及时排查和消除生产安全事故隐患，缺乏对上岗作业人员安全生产教育和培训，未能及时发现并制止作业人员站在模台前进的方向作业的行为。对事故的发生负有间接责任。

（2）万宁市海建装配式建筑工程有限公司(总包单位)

落实安全生产管理责任不到位，未能按照与海南先创钢构建筑工程有限公司签订的安全生产协议书内容有效约束分包单位，对分包业务安全生产工作进行统一协调和管理，未及时排查和消除生产安全事故隐患，缺乏对上岗作业人员安全知识培训，未能及时发现并制止人员站在模台前进的方向作业的行为。未严格按照《万宁市海建装配式建筑工程有限公司承包商安全管理制度（试行）》承包商资质要求、安全资格审核内容和承包商入厂作业流程对承包商海南先创钢构建筑工程有限公司进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定。对事故的发生负有间接责任。

（二）事故性质

这起事故的性质为生产安全一般事故。

七、事故责任的认定以及责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1. 海南先创钢构建筑工程有限公司作为分包单位，企业安全主体责任落实不到位，未认真履行现场作业安全管理职责，缺乏对作业人员安全知识培训，未及时排查和消除生产安全事故隐患，缺乏对上岗作业人员安全生产教育和培训，未能及时发现并制止人员站在模台前进的方向作业的行为。建议由万宁市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定对海南先创钢构建筑工程有限公司进行罚款。

2.万宁市海建装配式建筑工程有限公司作为总包单位，落实安全生产管理责任不到位，未能按照与海南先创钢构建筑工程有限公司签订的安全生产协议书内容有效约束分包单位，对分包业务安全生产工作进行统一协调和管理，应急预案管理不严格，未按照预案的规定处置和上报生产安全事故。未严格按《万宁市海建装配式建筑工程有限公司承包商安全管理制度（试行）》承包商资质要求、安全资格审核内容和承包商入厂作业流程对承包商海南先创钢构建筑工程有限公司进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定对万宁市海建装配式建筑工程有限公司进行罚款并与承包方承担连带赔款责任。

（二）事故责任人及处理建议

1.陈少波，由于入职后生产经营单位未对其进行模台作业安全知识和操作规程的培训，导致其缺乏安全知识和安全意识，在作业中违反了模台安全操作规程“禁止人员站模台前进的方向作业”之规定，并在违规作业过程未被现场安全管理人员制止，造成自身受伤事故，在该起事故中不承担责任。

2.吴铁柱作为海南先创钢构建筑工程有限公司法定代表人和安全生产第一责任人，对事故隐瞒不报，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未及时掌握务工人员的施工状况，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事故发生负有领导责任。建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和第一百一十条第二款的规定对吴铁柱处以罚款。

3. 练江山作为万宁市海建装配式建筑工程有限公司原法定代表人和安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未能按照与海南先创钢构建筑工程有限公司签订的安全生产协议书内容有效约束分包单位，对分包业务安全生产工作进行统一协调和管理，应急预案管理不严格，未按照预案的规定处置和上报生产安全事故，对事故发生负有领导责任。建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定对练江山处以罚款。

4. 蔡亮作为万宁市海建装配式建筑工程有限公司安全主管，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，应急预案管理不严格，未按照预案的规定处置和上报生产安全事故，对事故发生负有管理责任。建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对蔡亮处以罚款。

 5. 代世伟作为海南先创钢构建筑工程有限公司驻万宁市海建装配式建筑工程有限公司现场负责人，未认真履行安全生产管理职责，对新入职的员工未按要求进行入职报备和安全生产培训，未按照预案的规定处置和上报生产安全事故，对事故发生负有管理责任。建议由万宁市行政综合执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对代世伟处以罚款。

八、总结事故教训，提出防范和整改措施

（一）各企业单位要深刻吸取此次事故教训。对所有项目举一反三从实名制管理情况、特种作业人员持证情况、工人三级安全教育情况、作业安全措施落实情况等，立即组织开展全面专项检查。开展安全警示教育，组织安全学习、安全交底，排查安全隐患，对施工队伍及人员审核、门禁出入、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、工作票执行等情况进行重点检查。

（二）各企业单位要加强作业现场管理。各企业单位的实名制系统应处于正常运行状态，劳务人员未录入系统的、未打卡的严禁进场作业，严格规范人员进入作业现场。在作业现场增设各类警示标识，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，杜绝类似事故的再次发生。

涉及到模台等大型机械的项目，各企业单位务必提前与相关单位明确好进场的时间。明确要求相关作业人员进场前需到项目部接受证件核验、安全教育、技术交底以及正确佩戴劳动防护用品后方可进场作业。按规定进行危险作业前现场安全条件全面评估，存在问题的施工单位应立即配合解决，确保大型机械作业过程安全受控。

（三）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防止类似事故发生。建议由万宁市科工信局联合万宁市应急管理局、万宁市住建局、万宁市市场监管局约谈万宁市海建装配式建筑工程有限公司(总包单位)和海南先创钢构建筑工程有限公司(分包单位)的主要负责人。

                              “9.17”万宁市海建装配式建筑工程有限公司

                                  工人作业时受伤事故调查组

                                   2022年2月25日