海南万宁中膳食品科技有限公司夹层钢结构安装工程项目

“3･28”一般物体打击事故调查报告

2024年3月28日上午11时45分许，深圳市道锦装饰材料有限公司位于海南万宁乐来槟榔产业园内万宁中膳食品科技有限公司夹层钢结构安装工程项目现场发生一起物体打击致死事故，事故造成1人死亡1人受伤，直接经济损失约116万元。

为查清事故发生的经过、原因及性质，防范类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），市政府成立以市应急局、市综合行政执法局、市住建局、市总工会、后安镇、北大镇政府等人员组成的事故调查组开展事故调查工作，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质。经调查认定，海南万宁中膳食品科技有限公司夹层钢结构安装工程项目“3･28”一般物体打击事故是一起因人员违反操作规程及现场管理失控造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地点

事故发生地点位于海南万宁后安镇乐来往东兴农场路口槟榔产业园内中膳食品科技有限公司(夹层钢结构安装工程）项目现场，示意简图如下图：

事发位置

（二）事故发生单位基本情况

1、海南深装钢结构工程有限公司，法定代表人：侯某平，成立日期：2020年12月15日，注册地位于海南省万宁市后安镇乐来村委会上洋村地段（1-13号），法定代表人为侯某平。经营范围包括许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：金属结构制造；金属结构销售（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。（系该项目承包方。该公司与万宁中膳食品科技有限公司于2023年11月17日签订钢结构工程合同，承揽万宁中膳食品科技有限公司(夹层钢结构安装工程）现场施工的全部钢结构工程，合同总价为人民币¥1395496元。）

2、深圳市道锦装饰材料有限公司，法定代表人：郭某炳，注册资本：100万元人民币 ，成立日期：2021年3月8 日，统一社会信用代码：91440300MA5GMEQY2Y，注册地位于深圳市龙岗区南湾街道宝岭社区中翠路10号星安居3栋212。经营范围包括一般经营项目是：建筑材料、装饰材料、艺术涂料的购销；建筑工程的施工；装饰工程的设计、安装、施工；园林绿化工程的设计与施工；石材的设计与安装；国内贸易；货物及技术进出口。系该项目分包方。该公司与海南深装钢结构工程有限公司于3月22日签订劳务分包合同，承包钢结构工程劳务施工，合同总价为人民币159999.00元，该合同由母某斌签字。

3、母某斌系该项目施工现场负责人劳务组织者，母某斌于3月21日与深圳市道锦装饰材料有限公司签订《工程挂靠免责协议》，分包合同甲方为深圳市道锦装饰材料有限公司而非个人，明确双方的权利与义务及其挂靠期间的注意事项。

4.万宁中膳食品科技有限公司，法定代表人：于某峰，注册资本：1200万元人民币 ，成立日期：2023年10月31日，统一社会信用代码：91460000MAD3EH2C77。

5、万宁槟榔产业园有限公司，法定代表人：陈某，注册资本15000万元，成立日期2016年4月19日，统一社会信用代码：91469006MA5RCMJT42。

（三）事故相关人员

任某希，男，56岁，作业组织人母贤斌聘请劳务人员，负责施工工地的施工、管理等，系事故死者；

郭某炳，男，53岁，深圳市道锦装饰材料有限公司法人代表。

母某斌，男，48岁，深圳市道锦装饰材料有限公司委派的担任驻工地履行本合同的项目负责人；

叶某超，男，28岁，海南深装钢结构工程有限公司委派的担任驻工地履行本合同的项目负责人；

杨 某，男，58岁，深圳市道锦装饰材料有限公司现场作业人员，系该事故伤者。

（四）事故现场勘查情况

经事故调查组工作人员现场勘查，事故现场为：海南万宁乐来槟榔产业园内万宁中膳食品科技有限公司夹层钢结构安装工程项目现场。厂房T立柱连接处、s立柱连接处及t位置横梁连接处脱焊，1-3品钢梁及檩条整体坍塌，事发建筑结构和事故未对周边环境造成其他破坏及影响。详见现场图：  

整体坍塌的钢结构

（五）死者基本情况

死者任某希，男，汉族，现年56岁，四川省射洪县青岗镇白云村二组。系深圳市道锦装饰材料有限公司劳务工人，2024年3月28日任某希在中膳食品科技有限公司(夹层钢结构安装工程）项目现场进行钢梁标高调整作业时，因钢构整体倒塌砸中其头部，致其当场死亡。

二、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

根据当事人及目击者证言证词，描述事故事实如下：

2023年10月26日，万宁槟榔产业园有限公司与海南团善餐饮管理有限公司签订《槟榔初加工厂房投资协议书》约定将万宁槟榔产业园基地A2号厂房交于海南团善餐饮管理有限公司使用，该厂房至今为止未验收。2023年11月17日万宁中膳食品科技有限公司与海南深装钢结构有限公司签订《钢结构工程合同》对万宁槟榔产业园基地A2号厂房内部进行建设，建设面积为3600平方米，2024年3月22日海南深装钢结构有限公司与深圳市道锦装饰材料有限公司签订《劳务发包合同》，由深圳市道锦装饰材料有限公司负责万宁槟榔产业园基地A2号厂房钢结构工程的安装工作。2024年3月28日上午，根据本工程施工图纸和现场施工内容，工程承包方委派的担任驻工地负责人母某斌组织任某希、杨某等7名工人，进行钢构焊接作业，11时许，已经吊装安装完三品钢梁，工人任某希发现钢梁有一侧标高比设计高度低20CM，任某希便安排吊车把钢梁往上提，并用垫板焊住，然后他又发现有一根钢梁标高比设计高度高5CM，于是要求吊机再次往上起吊钢梁，同时，校正立柱地面螺栓，由于整体钢梁受力不均，造成固定一侧钢梁的固定螺丝断裂，导致钢梁整体坍塌，任某希被坍塌的钢梁砸中头部致死，现场焊工杨某被钢梁砸伤。

（二）事故应急处置及评估情况

事故发生后，母某斌一边拨打120急救电话一边向公司报告事故情况，同时，组织现场工人对被受伤人员施救，10分钟后救护车赶到，经万宁市人民医院《居民死亡医学证明书》载明：任某希系重度脑颅损伤致死，伤者杨某被送往万宁市人民医院救治，经诊断，事故导致其四根肋骨骨折，现住院接受治疗已无生命危险。

接到事故上报后，万宁市政府相关部门及单位成立了善后处置组及对接工作机制，积极做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。同时，万宁市相关职能单位正依职责开展进一步的调查工作。并在相关部门协调下，任某希家属与相关单位就赔偿问题达成一致，海南深装钢结构工程有限公司、深圳市道锦装饰材料有限公司愿赔偿任某希家属1060000元人民币作为死亡赔偿金，包含一次性死亡陪偿金、丧葬费、精神损失费、赡养费等所有费用，并于4月3日签订了《死亡赔偿协议书》。

该事故发生后施工单位、外部救援单位等应急响应及现场救援处置等工作及时得当，未造成社会舆情事件。

三、事故原因

（一）事故原因

经事故调查组对事故现场作业人员的询问，现场勘察以及对证人证言的核实，认为导致此次事故的原因是：

1.直接原因

任某希施工队进行钢构构件标高调整作业时，将钢柱起吊的过程中钢梁受力不均导致倒塌，倒塌后钢梁砸中任朝希头部致其受重伤死亡，系事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄。作业人员安全意识淡薄，不具备风险辨识能力，在钢梁未进行永久性连接形成稳固刚度前，也未增加临时支承结构的情况下，在钢梁底部进行校正调整作业；

（2）钢结构安装顺序不合理，违反《钢结构工程施工规范》(GB 50755-2012 )第11.1.5款及11.4.2款，一是发现标高偏差超过允许偏差时，没有将钢梁吊下进行调整标高后再安装，而是直接进行标高调整；二是在钢梁未形成稳固的空间刚度单元时，没有增加临时支承结构或抬吊等临时措施，而是直接进行标高调整。

（3）管理存在缺陷，一是施工单位未按规定对施工作业人员进行技术交底，未规范开展三级安全生产培训教育及开展作业人员操作安全培训，二是施工单位违反《钢结构工程施工规范》(GB 50755-2012 )第11.2.1款，未针对吊装工序编制专项方案，并经评审后再组织实施，且风险辨识不到位，未明确标高校正作业前是否具备安全作业条件，未能充分识别钢梁校正过程中的风险和安全隐患并制定具体的防范措施，没有认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理。三是总包单位、建设单位及监督管理单位对项目安全监督管理不到位，发现问题未及时纠偏。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人和单位的处理建议

万宁槟榔产业园有限公司作为万宁槟榔产业园基地项目的属地管理单位，住建部门及属地政府在在贯彻执行党和国家有关安全生产方针政策和法律法规等方面，有监督管理、行政执法和安全生产工作安排部署、专项整治、督促检查等履行方面工作记录。对相关责任人和单位处理建议如下：

郭某炳，男，深圳市道锦装饰材料有限公司法定代表人，负责深圳市道锦装饰材料有限公司全面工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其依法依规处罚。

母某斌，深圳市道锦装饰材料有限公司委派的担任驻工地履行本合同的项目负责人，履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其依法依规处罚。

深圳市道锦装饰材料有限公司。作为本项目劳务承包公司，安全生产主体责任落实不到位，风险辨识不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位；主要负责人及相关负责人履行安全生产法定职责不到位。允许由母某斌借用其公司资质承揽工程的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《建设工程质量管理条例》第二十五条规定。对事故负有责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款第二项对其进行处罚。

万宁中膳食品科技有限公司。作为该项目建设单位未对万宁槟榔产业园基地A2号厂房的钢结构工程建设项目进行施工报建，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条及《建筑工程施工许可管理办法》第十二条《建设工程安全生产管理条例》《建设工程安全生产管理条例》之规定规定，建议由市综合行政执法局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条对其进行处罚。

海南深装钢结构工程有限公司。其承建的万宁槟榔产业园基地A2号厂房的钢结构工程建设项目在未取得建筑工程施工许可证的情况下进行施工建设，违反了《建筑工程施工许可管理办法》第十二条的规定，建议由市综合行政执法局依据《建筑工程施工许可管理办法》第十二条对其进行处罚。

万宁槟榔产业园有限公司。作为万宁槟榔产业园基地项目的属地管理及建设单位，在其按照职责对区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查时，发现建设单位（万宁中膳食品科技有限公司）存在未报建问题未及时制止，且存在未组织竣工验收,擅自交付使用的行为，违反了《建设工程质量管理条例》第五十八条的规定，建议由市综合行政执法局依据《建设工程质量管理条例》第五十八条对其进行处罚。

五、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施。

一是负有安全生产监督管理职责的部门要认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的安全生产责任体系，加大安全生产监督检查力度，加强对企业的安全教育培训工作，严防各类生产安全事故发生，确保安全生产形势稳定好转。督促承包单位、分包单位加强对重点建设项目劳务人员的安全生产工作统一协调、管理，加大对违章冒险行为的监管，及时制止违章冒险作业行为，作业过程中要严格遵守安全操作规程，及时消除安全隐患，发现问题及时整改，杜绝此类事故的再次发生。

二是属地人民政府要高度重视安全生产工作，认真履行“属地监管”职责。发挥乡镇人民政府具有能够普遍监督的属地监管优势，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，加强安全生产法律法规的宣传和安全教育培训力度，切实增强广大人民群众的安全意识。同时要加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，切实做到情况明、底数清，定期对辖区内高危行业，事故多发行业进行安全生产监督检查，督促企业排查隐患、落实整改。督促属地施工单位严格执行“三级”安全教育培训制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业。