万宁亿腾页岩建材有限公司“7·27”车辆伤害事故调查报告

2025年7月27日16时30分许，万宁亿腾页岩建材有限公司工人田Х清在山根镇(万宁亿腾页岩建材有限公司)砖厂施工过程中， 操作铲车时不慎后退至一个约三米深的坑内，导致铲车侧翻，田Х清被甩出车外并被铲车压住，经120现场抢救无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失约90万元。为查清事故发生的经过、原因及性质，防范类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），市政府成立以市应急局、市公安局、市综合行政执法局、市司法局、市科工信局、市总工会、山根镇人民政府等人员组成的事故调查组开展事故调查工作，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明事故发生原因、经过、人员伤亡等情况，认定事故性质。经调查认定，万宁亿腾页岩建材有限公司“7·27”车辆伤害事故是一起因人员违反操作规程及现场管理失控造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地点

事故发生地点位于海南万宁山根镇亿腾建材有限公司堆场。

（二）事故发生单位基本情况

万宁亿腾页岩建材有限公司，法定代表人：石成武，成立日期：2010年11月16日，注册地位于海南省万宁市山根镇荔枝坎村对面，统一社会信用代码：9146900656242522X4。

（三）事故相关人员

田Х清，男，25岁，万宁亿腾页岩建材有限公司员工，未持合法的机动车驾驶证，系事故死者；

吴Х，男，53岁，万宁亿腾页岩建材有限公司厂长；

熊Х江，男，30岁，万宁亿腾页岩建材有限公司员工，系事故现场目击者。

（四）事故车辆基本情况

生产厂家：山东临工工各程机械有限公司，车辆名称：装载机，车辆型号：L956HEV,车身颜色浅绿/灰，车架号VLGL96HTR0690820。车辆合格证发证日期2024年3月13日。合格证编号YE94XL956H90820。

二、事故经过、应急处置及善后处理情况

（一）事故发生经过

根据事故现场勘察及目击者证言证词，描述事故事实如下：

2025年7月27日16时30分许，万宁亿腾页岩建材有限公司工人田Х清在山根镇(万宁亿腾页岩建材有限公司)砖厂施工过程中，操作铲车时不慎后退至一个坑内，经勘察边坡离地高度为1.43米，斜角45°，导致铲车侧翻，田Х清被甩出车外并被铲车压住，经120现场抢救无效死亡。

（二）事故应急处置及评估情况

事故发生后，熊Х江边拨打120急救电话边向公司报告事故情况，同时，组织现场工人对受伤人员进行施救，经万宁市人民医院现场抢救无效死亡。

接到事故上报后，万宁市政府相关部门及单位成立善后处置组及对接工作机制，积极做好遇难者家属的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作。同时，万宁市相关部门依职责开展进一步的调查工作，并协调田Х清家属与相关单位就赔偿问题达成一致，万宁亿腾页岩建材有限公司已赔偿田Х清家属人民币玖拾万元整，包含一次性死亡陪偿金、丧葬费、精神损失费、赡养费等所有费用，并于8月1日签订《工伤意外死亡赔偿协议书》。

经调查该事故发生后，施工单位、外部救援等单位采取的应急响应及现场救援处置等工作及时得当，未造成社会舆情事件。

三、事故原因

（一）事故原因

经事故调查组对事故现场作业人员的询问，现场勘察以及对证人证言的核实，认为导致此次事故的原因是：

1.直接原因

田Х清在山根镇万宁亿腾页岩建材有限公司砖厂施工过程中，因操作铲车不当，不慎后退至一个约三米深的坑内，导致铲车侧翻，田Х清被甩出车外并被铲车压住，导致重度颅脑损伤死亡。

2.间接原因

（1）作业人员安全意识淡薄。田Х清未接受过驾驶铲车的技能培训，擅自驾驶铲车作业，在驾驶铲车时未注意观察铲车周边情况，导致铲车侧翻；

（2）万宁亿腾页岩建材有限公司，未参照《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）第4.7.3条的规定在边坡设置醒目的安全警示标志，并在生产使用期间保持完好；未按照《安全生产法》第三十五条的规定在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未按照《安全生产法》第四十一条的规定建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（3）管理存在缺陷，万宁亿腾页岩建材有限公司未按规定对施工作业人员进行技术交底，未规范开展三级安全生产培训教育、作业人员操作安全培训。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

四、事故相关企业履职情况

万宁亿腾页岩建材有限公司，未对田Х清进行安全生产知识培训；未组织人员对作业现场的安全风险开展辨识评估，未建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；作业现场安全管理混乱。

五、对有关单位和责任人的处理建议

万宁亿腾页岩建材有限公司，安全生产主体责任落实不到位，风险辨识不到位；对从业人员安全生产教育和培训不到位；主要负责人及相关负责人履行安全生产法定职责不到位。对事故负有责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其进行处罚。

吴Х，男，万宁亿腾页岩建材有限公司厂长，负责万宁亿腾页岩建材有限公司全面工作。履行安全生产法定职责不到位，对工人安全教育培训不到位，隐患排查不到位，对该起事故的发生负有管理责任，建议由市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定对其依法依规处罚。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施。

一是负有安全生产监督管理职责的部门要认真落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的安全生产责任体系，加大安全生产监督检查力度，加强对企业的安全教育培训工作，严防各类生产安全事故发生，确保安全生产形势稳定好转。要加大对违章冒险行为的监管，及时制止违章冒险作业行为，作业过程中要严格遵守安全操作规程，及时消除安全隐患，发现问题及时整改，杜绝此类事故的再次发生。

    二是属地人民政府要高度重视安全生产工作，认真履行“属地监管”职责。发挥乡镇人民政府具有能够普遍监督的属地监管优势，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，加强安全生产法律法规的宣传和安全教育培训力度，切实增强广大人民群众的安全意识。同时要加大对辖区内生产经营单位的安全生产监督检查力度，切实做到情况明、底数清，定期对辖区内高危行业，事故多发行业进行安全生产监督检查，督促企业排查隐患、落实整改。督促属地企业严格执行三级安全教育培训制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得安排上岗作业。

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                     车辆伤害事故调查组

               2025年10月13日