万宁市2023年生产安全事故评估报告

目  录

一、评估目的

二、评估方式

三、评估工作组织及开展情况

四、具体事故评估

(一)“2.15”长丰镇横岭下村范某才宅光伏项目工人张小四坠落事故

(二)2023年道路交通安全生产事故

一、评估目的

依据《中华人民共和国安全生产法》、《海南省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》及海南省应急管理厅《关于做好2024年生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作的通知》要求。万宁市应急管理局、市政府相关部门及海南首安安全技术服务有限公司(以下简称首安公司)安全专家从客观、专业角度，对万宁市2023年度生产安全事故开展评估工作。旨在验证事故发生单位、相关企业和有关政府、部门落实事故调查报告相关整改措施建议的情况，以吸取事故教训、举一反三，加强安全生产工作。

二、评估方式

通过资料审查、现场核查及综合评估的方式开展本次评估工作，具体包括资料文件的书面审查、听取汇报、座谈交流及现场勘查等方式。

三、评估工作组织及开展情况

2024年8月15日至30日，万宁市应急管理局牵头成立了由应急管理局、万宁市综合行政执法局、市发改委、市交警大队等部门单位及首安公司安全专家组成的事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称事故评估组)。

事故评估组依据事故调查报告，通过深入事故企业和相关行业监管部门，采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，对事故责任追究落实情况、整改措施落实情况开展了评估工作，形成了事故防范和整改措施落实情况的评估报告。

四、具体事故评估

    （一）“2.15”长丰镇横岭下村范某才宅光伏项目工人张小四坠落事故

1.事故基本情况

2023年2月15日上午8时许，濮阳县鑫多多劳务有限公司工人张小四在安装光伏发电板铁架过程中从一楼楼顶坠落受伤，现场作业人员张某芹拨打120,约30分钟后救护车到达，医护人员将其送到万宁市人医院进行救治，该起事故造成张小四全身颈椎、腰椎、肋骨多处骨折。

该事件发生后，濮阳县鑫多多劳务有限公司主要负责人及现场工人均未按照国家有关规定立即如实报告相关政府部门及其行业主管部门(万宁市应急管理局、市发改委及长丰镇政府),2023年2月17日市应急局接到事故举报，经派员核实举报情况基本属实，该事故濮阳县鑫多多劳务有限公司存在瞒报行为。

在核实该事故情况属实后，万宁市政府根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号),成立以市应急局、市综合行政执法局、市发改委、市总工会、市司法局、长丰镇政府等人员组成的事故调查小组开展事故调查工作，调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行调查。通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了安全防范整改措施，形成事故调查报告，并提交、批复、处理、结案归档。

2.事故责任追究意见落实情况

评估组通过查阅相关责任人员的行政处罚决定书等文件，已明确《事故调查报告》中有关事故责任单位、责任人员的处理情况，具体如下：

（1）事故责任单位责任追究落实情况

责任单位：濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司

追究内容：作为范某才屋顶分布式光伏发电项目建设方，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事故的发生应负有领导和管理不到位的责任，同时对该起事故存在迟报、瞒报的行为，建议由万宁市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定对濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司进行罚款。

落实情况：2023年7月4日，万宁市综合行政执法局下达《行政处罚决定书》(2023)琼综执万宁决字第276号，对责任单位濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司作出行政处罚，罚款30万元。

（2）事故责任人责任追究落实情况

责任人：高某建，濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司法定代表人和安全生产第一责任人

追究内容：对事故隐瞒不报，未认真履行安全生产管理职责，未及时组织排查和消除生产安全事故隐患，未严格执行设备安全管理、作业现场管理、人员教育培训规定等相关制度和管理要求，对事故发生负有领导责任。建议由万宁市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和第一百一十条第二款的规定对高某建处以罚款。

落实情况：2023年7月4日，万宁市综合行政执法局下达《行政处罚决定书》(2023)琼综执万宁决字第277号，对责任人高某建作出行政处罚，罚款21450元。

3.事故防范整改措施落实情况

评估组通过资料审查、查阅文件、问询等方式，针对“2·15”事故的发生原因及事故后落实事故防范和整改措施情况开展评估工作。

（1）各单位要深刻吸取此次事故教训。对所有在建的发伏发电项目举一反三从落实安全管理、特种作业人员持证情况、工人三级安全教育情况、作业安全措施落实情况等，立即组织开展全面开展专项检查。开展安全警示教育，组织安全学习、安全交底，排查安全隐患，对职工队伍及人员审核、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、安全交底、特种作业执行等情况进行重点检查。

整改措施落实情况：事故发生后，长丰镇人民政府组织镇执法中队排查光伏项目13次，发现存在安全隐患问题的项目3个，主要问题包括未落实安全生产责任制度上墻、履行现场安全管理职责等问题、并督促落实事故防范整改措施，并形成了《长丰镇人民政府关于光伏项目安全生产整治工作情况的报告》。未见发改委对所有在建的发伏发电项目开展专项整治记录。

（2）政府相关部门应加强监管。严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁监管”的要求，进一步履行好安全监管职责。及时消除各类隐患，防止类似事故发生。建议由万宁市发改委约谈濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司的主要负责人。

整改措施落实情况：未见市发改委约谈濮阳县鑫多多建筑劳务有限公司的主要负责人的相关记录。由市安委会约谈发改委相关责任人，督促落实事故防范整改措施。

4.存在的问题

该事故部分防范整改措施落实佐证材料缺失，不能有效证实相关整改措施已落实并取得成效，未达到“整改措施未落实不放过”的事故调查处理的原则要求，未能起到“一厂出事故万厂受教育”的目的。

5.工作建议

(1)由市安委办约谈市发改委相关责任人，督促市发改委对未能有效落实事故整改措施的原因进行分析，并根据该事故发生的成因及事故教训，对管理区域内同类型建设项目开展专项检查及警示教育，避免再次出现此类事件。

(2)各行业主管部门、镇政府要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，严格落实生产安全事故的调查处理“四不放过”原则，加强行业、区域范围内安全生产管理，深入开展隐患排查和警示教育，从根源上防范重大风险，杜绝重大事故发生。

（二）2023年道路交通安全生产事故

1.事故基本情况

（1）2023年01月20日10时15分，何某平驾驶琼A8185T号牌轻型厢式货车从三亚方向沿海南环岛高速公路往海口方向行驶，至海南环岛高速公路三亚往海口方向125公里加200米路段处时驶入应急车道，因操作不当碰撞到由肖某雄驾驶的停放在应急车道内的琼AKZ625号牌轻型仓栅式货车，造成何某平受伤经抢救无效死亡、肖某雄、肖某伟受伤及两车不同程度损坏的一般道路交通事故。当事人何某平承担本交通事故的主要责任；当事人肖某雄承担本交通事故的次要责任；乘车人肖某伟无承担本交通事故的责任。

（2）2023年02月16日凌晨，代某东驾驶冀A6**61号牌轻型厢式货车从海口沿海南环岛高速公路往三亚方向行驶，02时20分许，行驶到海南环岛高速公路143KM+400M处，追尾碰撞到同向前方尹某运驾驶的琼ADG**9号牌轻型自卸货车(载钢管),造成代某东受伤经抢救无效死亡及两车不同程度损坏的交通事故。当事人代某东、尹某运分别承担本交通事故的同等责任。

（3）2023年03月01日下午，肖某友驾驶琼A78**6号牌重型仓栅式货车(载化肥)从海口沿海南环岛高速公路往三亚方向行驶，15时48分许途经海南环岛高速公路136KM+100M处，追尾碰撞到同向前方陈某智驾驶的琼A98**8号牌重型半挂牵引车-琼AT2*9号牌重型平板半挂车(载混凝土预制板),导致琼A98**8号牌重型半挂牵引车-琼AT2*9号牌重型平板半挂车向前追尾碰撞到前方由李某海驾驶的琼CFW**6号牌小型普通客车(载陈某香),致使琼CFW**6号牌小型普通客车追尾碰撞前方陈某文驾驶的琼CM3**6号牌小型普通客车，再次致使琼CM3**6号牌小型普通客车追尾碰撞前方张某和驾驶的琼AF3**7号牌小型普通客车(载张某海、赵某),造成肖某友、陈某香受伤经抢救无效死亡和李某海受伤及五车不同程度损坏的交通事故。当事人肖某友承担本交通事故的主要责任；当事人陈某智承担本交通事故的次要责任，当事方海南交控公路工程养护有限公司及当事人李某海、陈某文、张某和均无承担本交通事故的责任，乘车人陈某香、张某海、赵某均无承担本交通事故的责任。

（4）2023年12月06日14时23分许，陈某荣驾驶无号牌电动两轮摩托车从后坑仔村沿着乡村便道往沿宝田村方向行驶，至后坑仔村路口进入在建旅游公路准备横过旅游公路时，适时，宋某宁驾驶粤G06**7号牌重型厢式货车(载箱装打氧东星斑鱼和谢某翅)从五星村沿着在建进入旅游公路往和港大道方向行驶至此处时，避让不及，碰撞到陈某荣所驾驶无号牌两轮电动摩托车，造成陈某荣当场经120急救中心抢救无效死亡及两车不同程度损坏及粤G06**7号牌重型厢式货车车上的箱装打氧东星斑鱼散落失氧的事故。当事人陈某荣和当事人宋某宁分别承担本交通事故的同等责任；坐车人谢某翅无承担本交通事故的责任。

（5）2023年12月10日03时46分许，陈某阳驾驶琼ADK1**8号牌轻型封闭式货车在海南环岛高速公路海口往三亚方向107KM+500M处追尾碰撞到黄某云驾驶的琼A78**3号牌重型仓栅式货车，造成陈某阳受伤经抢救无效死亡及两车不同程度损坏的交通事故。当事人陈某阳和当事人黄某云分别承担本交通事故的同等责任。

2.道路交通事故处理情况

上述5起道路交通事故，市交警大队在接到事故报警后，均能按照《道路交通事故处理程序规定》受案，并开展事故处置、调查，及时、客观、全面地收集证据，依法作出事故责任认定。事故相关的《受案登记表》《道路交通事故现场记录图》《道路交通事故现场勘查笔录》《询问笔录》《道路交通事故认定书》《道路交通安全违法行为处理通知书》《公安交通管理行政处罚决定书》等事故调查、处理资料齐全，案件事实清楚、证据确凿，责任认定准确，当事人均无异议，均已完成结案。

3.事故原因、特点及暴露的问题分析

在以上5起道路交通生产安全事故中，3起是因未保持安全行车距离追尾致使4人死亡，1起是因驾驶人操作不当，撞向停在应急车道内的车辆致使1人死亡，1起是驾驶人进主路、过路口时未左右观望和减速慢行。其中4起发生在高速公路上，均是货运重点车辆直接导致的道路交通事故，1起发生在旅游公路上。从事故原因、特点总的来看，暴露出三大问题：一是道路交通管控有待加强；二是交通安全宣传不到位；三是群众行车规范有待提高。

4.工作防范措施及落实情况

（一）夯实路面管控，加大查纠力度。

落实情况：

（1）2023年8月—11月，万宁交警通过开展异地用警“会战1号”整治行动、夏夜治安巡查宣防集中行动、异地用警严查酒驾醉驾违法行为整治行动等多项白天及夜间交通违法行为集中整治，严查严处辖区国、省道地区超员载客、非法改装、不按规定使用安全带、无证驾驶、逾期未检、酒驾醉驾、“飙车炸街”、涉牌涉证、“三超一疲劳”、不戴头盔、无牌摩托车和电动自行车上路，货车不按规定粘贴反光标识无证驾驶，货车、拖拉机违法载人，摩托车电动自行车超员载人，中小学生违规骑行等交通违法行为，共查处各类违法行为2173起。

（2）9月4日—13日，万宁市交通警察大队结合辖区道路交通安全形势，针对大货车交通安全事故发生的因素，结合公安部交管局《夏季交通安全整治行动方案》以及《关于组织开展夏季交通安全整治行动区域会战的通知》部署安排开展专项整治行动，重点管控高速公路、城市道路、普通国省道；紧盯货车、校车两类重点车辆；对货车严重超载、非法改装、疲劳驾驶和轻型货车违法载人等4类违法；校车超员、不按审核路线行驶和接送学生车辆超员、非法改装、使用未取得校车标牌的车辆提供校车服务、使用拼装或者达到报废标准的机动车接送学生等6类违法行为进行重点查处，全力确保辖区道路交通安全持续稳定。

（3）在开展上述专项行动的同时，万宁交警还同步开展货车超载行为曝光、“亮尾”行动等交通安全管控、宣传、警示活动。

（二）注重宣传教育，营造浓厚氛围。落实情况：

（1）开展企业约谈活动，强调企业交通安全的主体责任和红线意识，市交警大队先后与万宁兴隆智慧旅游发展服务公司、万通客运服务公司等两家企业召开座谈会，督促运营企业对安全带完好率较低、安全带提示贴覆盖率不足、乘客不使用安全带违法多的客运车辆等问题进行整改，同时提升客运车辆驾乘人员安全防护水平，认真履行驾驶员、乘务员安全带使用、督促、提醒职责，使乘客正确使用、佩戴安全带，确保客运车辆在运行过程中安全行驶，避免重大道路交通事故的发生。

（2）深入辖区企业开展宣传教育活动，2023年万宁市交通警察大队先后到万宁市城投环境服务有限公司、旅游公路沿线企业“口味王”、万通客运等企业开展驾驶人交通安全警示教育培训会、交通安全宣传，通过与企业法定代表人、安全管理人、驾驶人开展“面对面”宣传教育，讲解车辆违法肇事典型事故案例、安全驾驶常识等方面知识，提高车辆驾驶人的安全法制文明意识。

（3）多方位开展宣传，市交警事故大队在办公区设置了文明交通、交通事故预防、规范驾驶等宣传展板，同时通过悬挂标语、张贴海报、拉设横幅、“亮屏”行动等多种宣传方式，大力宣传大货车疲劳驾驶、分心驾驶、超速超载等交通违法行为危害，教育驾驶人自觉养成遵章守法、文明驾车的良好习惯。

（三）加强隐患排查，筑牢源头防线。落实情况：

（1）积极联合交通、安监等相关部门深入辖区货运企业对货运车辆进行安全大检查，先后开展“五一”“端午”等假期联合执法检查和交通安全宣传，开展车辆隐患排查整治专项行动。重点排查车辆是否存在非法改装情况，是否存在应报废未报废，货车驾驶人驾驶资格与实际驾驶车型是否相符，是否有违法、事故未及时处理，驾驶证是否审验。督促企业抓安全管理，杜绝超限超载车辆上路，推动源头管控向常态化发展，对发现存在安全隐患的车辆，下发整改通知书，督促落实整改，从源头上消除各类安全隐患。

（2）组织警力深入重点路段、事故多发、频发等路段开展交通安全隐患排查工作，重点排查高速公路、旅游公路和城郊结合部等道路通行安全条件差、安全防护设施缺失、穿村过镇、平交路口、临水临崖、急弯陡坡、连续长下坡、易滑坡路段等易肇事致祸路段隐患，完善道路交通设施设备，增设警示标牌，警示驾驶人谨慎驾驶，确保道路交通平稳运行。

5.评估组评估意见

综上所述，评估工作组认为，2023年万宁市辖区内发生的5起一般道路交通安全事故调查处置到位，事故原因、特点及暴露的问题分析基本到位，相关责任人依法给予处罚，整改措施基本落实到位，符合《道路交通事故处理程序规定》要求，万宁市交通警察大队通过强化管控、宣传教育，隐患排查，进一步强化了辖区交通安全管理水平，同时也提升了辖区道路交通环境和公民交通安全意识。